江西省基本医疗保险意外伤害备案经办规程(试行)
来源:   作者:省社保中心   2018-10-24   点击:281   【关闭窗口】
     第一条  为保障参保人员意外伤害医疗保障权益,根据省政府办公厅《关于印发全省“减证便民”专项行动实施方案的通知》(赣府厅明〔201849号)和省人社厅《进一步改进和优化全省医疗保险管理服务若干措施》(赣人社发〔20189号)等文件精神,特制定本规程。

第二条  参保人员因意外伤害在统筹区内定点医疗机构就医时,填写《江西省基本医疗保险意外伤害备案表》(以下简称《备案表》)交予定点医疗机构医保管理科室。定点医疗机构医保管理科室通过传真、邮箱、微信、QQ等渠道即时将《备案表》及门急诊记录、入院记录等材料拍照或扫描告知医保经办机构。

  

第三条  医保经办机构接到定点医疗机构报送《备案表》信息后,原则上应在一个工作日内作出是否需进一步核实的意见。如无需进一步核实,经办机构应通过传真、邮箱、微信、QQ等渠道将已出具核实意见的《备案表》拍照或扫描及时反馈给定点医疗机构,以保障参保人员就医治疗的医保直接结算权益。

  

第四条  根据工作需要,医保经办机构可委托大病保险承办机构等第三方开展意外伤害备案核实工作,就医定点医疗机构应予以配合。

  

第五条  医保经办机构或委托机构如需进一步核实相关情况,原则上应在接到《备案表》2个工作日内完成核实工作并将核实结果反馈给定点医疗机构。如意外伤害情况较复杂,需延长核实时间,经办机构应及时告知定点医疗机构。定点医疗机构在意外伤害备案核实结果明确前应将本次医疗费用情况参照医保待遇管理。如核实结果为存在部分第三方责任,参保人员此次医疗费用其医保待遇享受部分通过零星报销方式支付。

  

第六条  如因意外伤害情况复杂,经办机构或委托机构在参保人员出院结算前无法完成意外伤害责任核实,则此次就医费用由参保人员自费结算。待核实结果明确无第三方责任或意外伤害责任划分明确后,参保人员医保待遇享受部分通过零星报销方式支付。

  

第七条  参保人员意外伤害后首次医疗费用已完成备案的,该意外伤害后续的治疗费用无需再进行备案,参照首次医保待遇支付情况支付。

  

第八条  参保人员因意外伤害需省内转诊转院或省内异地自行就医时,其意外伤害备案由参保地经办机构在异地就医备案时一并办理。如异地就医备案时无法完成意外伤害责任核实或存在第三方责任,则不办理异地就医备案手续。

  

第九条  参保人员省内异地安置期间因意外伤害就医,其意外伤害备案由安置地经办机构按上述流程负责核实。

  

第十条  参保人员省内旅游、探亲、出差等因意外伤害需异地急诊就医时,其意外伤害备案由首诊就医地经办机构按上述流程负责核实。

  

第十一条  参保人员如因意外伤害跨省异地就医时其意外伤害备案规定暂按各地现行政策执行。

  

第十二条  各地可根据本地实际情况,按照便捷参保人员经办、保证基金安全和加强定点医疗机构协议管理的原则,制定相应细则。

关于印发《江西省基本医疗保险意外伤害备案经办规程》(试行)的通知(赣人社发〔2018〕33号).pdf