婺源查处一起非典型骗保行为
来源:上饶市医疗保险局   作者:程健端   2018-09-29   点击:309   【关闭窗口】

                                 
    近日婺源医保局向县人社局移送了一起涉嫌重复报销骗保案件,拟请行政部门依法追回医保基金并处罚。
    事情经过:年初,我局接收了城乡居民医保参保人员程某申报的住院发票原件及费用清单、出院小结等零星报销报销材料4份,稽核科工作人员在常规核查住院发票过程中被就诊医院告知,程某有参加广州市职工医保,其住院发票属实并已在医院直接报销。就此情况,我局工作人员立即与患者家属进行核实,但被家属否认,因患者提供的发票原件上并未标注统筹金支付金额,且增值税发票真实。我局在按流程办理报销手续的同时函询广州医保局,根据回复,参保和报销情况属实,且就诊医院减免了部分医疗费用,住院费用基本无自己负担金额。故程某此次零星报销申报涉嫌骗保。我局即时终止程某后续申报的6次住院报销,同时提请主管局依法追回前4次的基金支付金额。
    导致此次事情发生的原因主要是:一、未能全国联网,农民工重复参保的现象比较普遍,二、定点医院住院发票格式不统一,统筹基金支付金额未能明确显示。此医院发票上医保统筹支付金额显示为应收金额,给审核工作带来较大困扰。三、未能实现信息共享,各部门只能通过公函查询,增加了核查难度。