关于城乡居民医疗费用报销工作中 存在的问题和解决措施
来源:崇仁县医疗保险事业管理局   作者:何小华   2018-09-29   点击:156   【关闭窗口】

  

为了切实贯彻落实江西省人社厅《关于印发<进一步改进和优化全省医疗保险管理服务若干措施>的通知》(赣人社发【20189号)文件精神,按照进一步解放思想,切实改进干部作风的统一部署,近期,我们对城乡居民医疗费用报销工作进行了调研,分析了其中存在的问题,剖析了问题产生的原因,并根据深化“放管服”改革的要求,提出了进一步优化服务,简化程序,提升窗口办事效能,提高群众满意度的工作举措。

  

一、  城乡居民医疗费用报销工作情况和存在的问题

  

2017年城乡医保制度整合以来,我们高度重视城乡居民医疗费用报销工作,及时落实参保人员医保待遇,基本能够适应群众需求,但仍存在一些问题和不足,比较突出的是报销周期较长、群众享受医保待遇等待期较长的问题。具体表现在以下三方面:一是报销流程较繁杂。城乡居民医疗费用报销一般由乡镇医保所受理申报,县医保经办机构核算、复核,转乡镇医保所结算、汇总报表,再转医保局审批、拨付。二是报销工作量较大。2017年全县共受理报销城乡居民医疗费用28108批次;2018年加大了直报工作力度,1-8月受理报销7899批次,较2017年同期减少了54%,但报销总量仍然较大。三是报销时限较长,周期一般为1个月,少数特殊情形的达2个月。

  

二、产生城乡居民医疗费用报销问题的原因剖析

  

我们对城乡居民医疗费用报销工作中存在的问题产生的原因作了全面、深入地分析,概括起来主要有以下几方面:

  

1、受理申报时间较长。一个月上报一次。即每月1-30日为乡镇医保所受理参保人员医疗费用报销资料的期限,次月上旬上报到县医保经办机构审核。

  

2、审核周期较长。由于城乡居民零星医疗费用报销集中、量大,但医保经办机构审核人员较少,影响了审核进度。

  

3、稽核效率较低。根据有关规定,为了保障基金安全,医疗费用报销前,必须对大额、可疑医疗费用票据真实情况先行与就诊医院稽核。由于涉及的就诊医院范围广遍布全国,且有时就诊医院不配合,会导致稽核工作受阻,致使医疗费用难以及时报销。

  

4、参保人员个人原因影响报销进度。主要有提供报销资料不全,需要时间补齐;或提供银行帐户信息错误,导致医保报销资金需再次甚至多次拨付。

  

5、异地就医直报宣传工作不够到位。当前异地就医直报工作进展不很理想,部分城乡居民仍持医疗费用报销资料来医保经办机构报销,增加了医保经办机构受理、核算、复核、存档管理等等各个环节工作量,延长了费用报销时限,直接影响了报销进度,从而增加了参保人员跑腿垫资压力。

  

三、优化城乡居民医疗费用报销服务的举措

  

为了有效缩短医疗费用报销工作周期,结合经办实际情况,研究制定了一系列优化城乡居民医疗费用报销工作举措。一方面,改变和优化办事流程,为群众提供快捷方便的服务;另一方面,做好加强异地就医直报工作宣传,做好登记备案工作,提高直报率,减少医疗费用报销工作量。

  

(一)完善医疗费用报销流程,有效缩短报销周期

  

做好医疗费用报销工作,是保障民生、改善民生的重要内容,也是脱贫攻坚健康扶贫工作的重要考核内容。当前的医疗费用报销流程中有的环节与市人社局转发省人社厅《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)》(抚人社字【2016199号)文件确定的医保经办管理规程不完全相符,影响了医疗费用报销进度,致使医疗费用报销周期达1个多月。根据“放管服”改革和健康扶贫工作的要求,必须将医疗费用报销工作周期缩短为15个工作日,缩短参保人员医保待遇等待期。为此,要进一步优化医疗费用报销流程,合理调整报销经办环节,制定和完善报销工作流程。要明确职责,明确报销流程中各环节的办理时限,确保缩短报销周期。

  

(二)高度重视,抓实抓细,为缩短医疗费用报销周期提供保障

  

1、要充实乡镇医保所经办力量,为医保所受理申报医疗费用报销工作提供人力物力保障。按照城乡居民基本医疗保险实行属地化管理的要求,要引起乡镇对医保经办工作的高度重视,当前特别要重视和做好医疗费用报销工作中的费用清单录入工作。重点要配备能干会干的专职人员,高效顺利完成包括费用清单录入工作在内的医保经办工作;要合理安排医保所人员的工作,保障其能专心经办医保业务。

  

2、完善乡镇医保所受理申报工作。按照省、市人社部门有关医保经办工作的规定,要尽快完善医疗费用报销的受理申报环节。一方面,将现在乡镇医保所只将医疗费用报销资料做好登记,调整为负责登记后,将医疗费用清单内容完整录入医保信息系统,提高医疗费用报销受理申报工作效率;另一方面,缩短乡镇医保所受理申报工作时限,由原来受理一个月向医保经办机构申报,改为受理一周即申报,加快申报核算节奏。

  

3、要加强业务培训。医疗费用清单录入工作直接关系到参保群众的医保报销待遇的落实,关系到医保基金的安全。必须加强对乡镇医保所经办人员业务操作培训,提高乡镇医保工作人员经办效率和工作准确性,既保障参保人员权益,又维护医保基金安全。

  

4、要加快审核和拨付工作。对核算和复核后的医疗费用要抓紧结算和审批,做到快核快结,确保本周申报的医疗费用本周结算完毕。同时,要加强与财政、金融部门协调,及时做好医疗费用报销资金拨付工作,做到随结随拨,缩短医疗待遇报销等待期。

  

(三)做好异地就医直报登记备案工作,提高直报率,减少医疗费用报销工作量

  

1、继续加大异地就医直报工作宣传。8月下旬,国务院大督查第十四督查组入驻江西,对保障和改善民生进行专题督查,重点督查了异地就医结算各个流程和异地直报开展情况。要进一步加大宣传力度,由乡镇发动村委会、村小组干部和乡镇卫生院、村卫生计生室医务人员,将异地就医直报工作宣传进村入户,扩大群众知晓度,引导和鼓励群众异地就医直报,切实减轻群众跑腿垫资压力。

  

2、做好异地就医直报登记备案工作。登记备案是异地就医直报的前提和基础性工作,必须抓好。按照“一次不跑”和“只跑一次”的要求,登记备案工作由原来的必须持社会保障卡办理,改为提供社会保障卡或身份证号码等信息即可办理,对在异地工作、探亲、居住等参保人员,也可通过电话提供相关信息办理,减少群众跑腿,为群众提供最方便、最快捷的服务。