构筑城乡贫困人口健康扶贫 “四道医疗保障线” ——赣州市实施健康扶贫工程纪实
来源:   作者:   2018-09-19   点击:220   【关闭窗口】

 
    按照人社部社会保险事业管理中心《关于做好社会保险扶贫经办工作的通知》(人社险中心函201867号)精神,根据工作需要,我们建立了《江西社保扶贫经办工作动态》,不定期刊发各地区在社保扶贫经办工作中的经验、做法、亮点、思考和建议。欢迎各地积极将工作动态报送给我们。

    本期我们刊载了赣州市医疗保险事业管理局文章《构筑城乡贫困人口健康扶贫“四道医疗保障线”——赣州市实施健康扶贫工程纪实》。赣州市拥有11个国家级贫困县或罗霄山脉集中连片特困地区,扶贫任务艰巨。2016年以来,赣州市在全省率先探索实施了城乡贫困人口疾病医疗补充保险,构建了基本医疗保险、大病保险、疾病医疗补充保险、医疗救助的健康扶贫“四道医疗保障线”,阻断了因病致贫、因病返贫通道,成果显著。现将赣州市工作做法刊发,供大家学习借鉴。



构筑城乡贫困人口健康扶贫

“四道医疗保障线”

——赣州市实施健康扶贫工程纪实

 

曾经的“看病难、看病贵”话题,如今在赣南农村贫困家庭“改口”了。原因是:赣州市实施“四道医疗保障线”健康扶贫工程,有效解决了城乡贫困人口“因病致贫、因病返贫”的困局。

赣州崇义县横水镇的魏天长就是健康扶贫受益者。2018年魏天长因患疾病花费了66427.92元,通过城乡居民医保、大病保险、贫困人口疾病医疗补充保险、医疗救助共报销了61363.84元,自己只承担了5064.08元的医药费,自付比例为7.62%。魏天长说:“过去我们小病拖、大病扛,不敢去医院看病,看病实在是贵,现在感谢党和政府的关心,我这个贫困家庭花较少的钱就能看病。”在赣州,有许多贫困户和魏天长一样,得益于健康扶贫政策,解决了看病贵问题,不再因病致贫。赣州市将“四道医疗保障线”健康扶贫工程列入市政府201740件民生实事之一,为城乡困难群众“除掉‘病根’栽‘富苗’”,提升了他们的获得感、幸福感。

一、实施背景

赣州市位于江西省南部,面积3.94万平方公里,人口970万,赣州是革命老区,也是全国集中连片特困扶贫开发重点地区。“十二五”期末,有因病致贫、因病返贫人口44万,约占贫困人口总数的42%。为深入贯彻落实中央、省委脱贫攻坚决策部署,2016年以来,赣州市在全省率先探索实施了城乡贫困人口疾病医疗补充保险,构建了基本医疗保险、大病保险、疾病医疗补充保险、医疗救助的健康扶贫“四道医疗保障线”,城乡贫困人口住院个人自付医疗费用控制在10%之内,阻断了因病致贫、因病返贫通道。健康扶贫“四道医疗保障线”工作得到了各级领导的充分肯定,2017年已在全省推广,新华社、人民日报、中央电视台等多家主流媒体进行了深度报道。

二、主要做法和成效

(一)精准施策,政策普惠“三统一”。贫困群众不敢看病、不愿意看病的根本原因是没钱看病,虽然基本医保、大病保险、医疗救助可以报销部分费用,但个人医疗支出负担仍然重,造成“能拖则拖,越拖越严重,治疗费用越多”的恶性循环。赣州市委、市政府在推进脱贫攻坚中大力实施健康扶贫,找准贫困群众“看病难、看病贵,因病致贫、因病返贫”的病根,对症下药,大力实施“四道医疗保障线”。一是统一保障对象。把农村建档立卡贫困户、未建档立卡的城乡低保对象、特困户、孤儿,全部纳入“四道医疗保障线”实施范围。2018年根据城镇贫困群众脱贫解困的要求,将城镇支出型贫困低收入家庭纳入保障范围,确保贫困人口政策全覆盖。2018年通过精准识别“回头看”确定的129.58万城乡贫困人口全部纳入。二是统一筹资标准。由市、县两级财政按比例出资为纳入实施范围城乡贫困人口统一投保疾病医疗补充保险,贫困人口不需缴交任何费用。2016年,市、县财政按照每人每年90元标准筹集了1亿多元资金,2017年根据运行情况,筹资标准增加至每人每年260元,筹资3.96亿元,2018年疾病医疗补充保险按每人每年260元的标准筹集了3.36亿元。三是统一待遇水平。对纳入“四道医疗保障线”实施范围的城乡贫困人口,发生的住院医药费按现有医保政策报销后,再对剩余医保目录内的费用报销90%,医保目录外的费用报销75%,市内就医的定点医院再减免5%,城乡贫困人口住院个人自付医疗费用控制在10%之内。据统计,20181月至7月,全市城乡贫困人口住院29.52万人次,住院医疗总费用14.4389亿元,累计补偿13.2024亿元(其中:基本医保补偿8.9660亿元,大病保险补偿1.5298亿元,疾病医疗商业补充保险补偿2.1257亿元,医院负担0.0473亿元,民政医疗救助补偿0.5336亿元),报销比例为91.44%。“四道医疗保障线”极大减轻了贫困群众就医负担,贫困群众再也不用担心没钱看病,从根本上切断了因病致贫、因病返贫的恶性循环。比如,大余县贫困户刘某生患住院治疗6个多月,治疗费26125.44元,在享受了“四道医疗保障线”报账后,出院时个人只支付了2609.93元。

(二)即时结算,便民服务“三集中”。为方便贫困人口就医报帐,及时获得住院医疗费用的各种补偿会昌县通过“先试点,再推广”的工作方式,将一站式同步结算模式逐步在全县各定点医疗机构推广,参保患者在统筹地区内定点医院办理出院结算时,通过信息系统同步结算各项医疗费用,所需补偿款由诊治医院先行垫付给参保患者,再由各相关部门审核后将先行垫付的补偿款回拨给诊治医院,全面实现了“先诊疗后付费”,由报账制变为核账制多头跑变为不要跑,避免了有些贫困群众因凑不齐垫付的医疗费用而放弃治疗的情况发生,彻底解决了贫困人口就医报账多头跑、耗时长、手续繁、效率低的问题。如会昌县麻州镇贫困户曾某志,患有尿毒症,前后在省内外住院治疗,花费29.3万元,“四道医疗保障线”补偿的27.9万元费用全部在“一站式”窗口一次性报销。2016年底赣州市由市人社局牵头,财政、卫计、扶贫、民政、保监等部门协助,在各县(市、区)医保局和县级医院报销窗口推广了会昌县的做法。一是集中经办窗口。由人社部门牵头,整合卫计、民政、扶贫、保险等部门经办资源,在医保经办大厅、县级医院设立“一站式”办事窗口,贫困群众在一个窗口就能集中报账。二是集中系统管理。政府安排300多万专项资金,开发了“城乡贫困人口疾病医疗保障报账结算系统”,将卫计、民政、扶贫、医保等涉及群众医疗报销的数据信息集中管理,互联互通。三是集中刷卡结算。整体升级改造医保信息系统,整合完善“四道医疗保障线”就医即时结算功能,将便民服务延伸至全部“一卡通”服务窗口。2017512日,全市四道医疗保障线系统正式上线运行,贫困群众凭一张医保IC卡,即时结算四道医疗保障线所有报账费用。

(三)精细管理,运行操作“三同步”。健康扶贫“四道医疗保障线”涉及职能部门多、监管难、资金量大,相关部门齐心协力,精细管理,在运行管理上实行“三同步”,确保了“四道医疗保障线”可持续运行。一是同步协调推进。建立部门联席会议制度、定期会商制度、督查制度,及时研究解决运行中存在的问题。人社、卫计、民政、财政、保监等部门各司其职,同步协调推进“四道医疗保障线”工作。二是同步智能审核。为了防止出现违规骗取、套取补偿资金等问题,有效封堵保险资金的“跑、冒、滴、漏”现象,赣州出台文件采取“一审三控七查”的有力措施,规范医疗行为。同时还投入专项资金300多万建立医疗费用同步智能审核系统,对发生的四道医疗保障线报账情况进行全过程实时监控,2017年发现全市各级医保定点医院违规套取健康扶贫“四道医疗保障线”资金共计2254.31万元。三是同步资金核算。建立结算周转金制度,各县(市、区)由财政、人社、民政、保险公司共同筹资设立周转金,先行垫付给定点医院,贫困群众住院治疗免缴住院押金,出院时只需缴交报销后的个人自付费用,真正实现了“先诊疗,后付费”。相关部门对诊疗医院先行垫付的费用审核后回拨给诊治医院,月结月清,确保了健康扶贫“四道医疗保障线”资金的安全、平稳、可持续运行。贫困群众不垫钱、少花钱就能住院治病,在健康扶贫“四道医疗保障线”中切实感受到了全面深化改革的政策红利。如赣县田村镇贫困对象黄某,患主动脉夹层和高血压旧级,医疗总费用182233.65元,城乡居民基本医保报销补偿72596.94元,城乡居民大病保险补偿35342.79元,疾病医疗补充保险补偿66203.91元,个人自负费用8090.01元,仅占总费用的4.44%,如果未实施疾病医疗补充保险个人负担比例为40.77%

    三、经验与启示      
     
启示之一:带着感情、带着责任,扶贫才有大投入。习总书记说过:没有全民健康,就没有全面小康。赣州市委、市政府将精准扶贫列为“六大攻坚战”之一,在财政并不宽裕的情况下拿出几亿元“真金白银”,免费为贫困群众购买疾病医疗补充保险,集中人力、物力、财力,并逐年加大投入,为贫困群众雪中送炭,织密健康保障网,正是本着对贫困群众高度负责的态度,怀着对困难群众的深厚感情,切实做到“扶真贫、真扶贫”。
 
    启示之二:找准问题、对症下药,扶贫才有好效果。“看病难、看病贵”是贫困群众当前最急需解决的现实问题之一。想群众之所想、急群众之所急,积极回应广大贫困群众的最大关切,下大力气解决贫困群众最急迫的现实问题,才能扶贫扶到根上,从而赢得群众“点赞”。
 
    启示之三:解放思想、勇于创新,扶贫才有新思路。经济欠发达地区脱贫攻坚任务重、难度大,单靠政府力量难以奏效,单靠现有政策难以实现脱贫目标,必须解放思想,大胆创新,采取超常规的手段和办法推进扶贫攻坚工作。只有打破部门壁垒,探索搭建政企合作平台,用政府“有形之手”和市场“无形之手”的力量,通过市场机制,整合各方力量,充分发挥保险机构作用,才能最大限度地凝聚扶贫合力,闯出一条政府和市场在扶贫攻坚领域共治共为的新路子。