伪造医疗文书 套取医保基金 ——瑞昌查处一例伪造文书套取医保基金行为
来源:瑞昌市医疗保险事业管理局   作者:柯炜   2018-08-31   点击:416   【关闭窗口】
  

经办机构:瑞昌市医保局    类型:住院

  

案例编号:2018001      定点医疗机构:某乡镇卫生院

  

姓名:夏某等       发生时间:201704-201806

  

身份:          发生金额:20208.82

  

工作单位:无        本人是否确认:是

  

一、  基本情况。

  

201879号,瑞昌医保局收到一份转自瑞昌纪委案管室下发的《问题线索拟分办意见》,内容主要是有群众举报,瑞昌市某乡卫生院院长严重违纪问题,违规诱导患者入院,伪造住院,套取国家医保基金等问题。接到此次案件后,瑞昌医保立即召开专题大会,成立专案小组,实地进行核查。

  

二、稽核经过。

  

医疗监督一科接到此次稽核任务后,立即驱车赶往100公里外的该医院所在地——瑞昌市某乡镇,展开详细调查。

  

1、入户调查,仔细核对事实。首先,我们对该乡敬老院老人住院情况进行了调查。与敬老院负责人核实,2018年敬老院共有 12人,14人次住院,住院人数及次数与系统内数据吻合。敬老院负责人介绍,老人的社保卡因为有养老金,一般都由老人亲属(或自己)保管,卫生院多次催敬老院带卡来办理出院手续,大部分是在六月份统一办理了结账手续。住院病人都是上午(有时下午)去卫生院打针,晚上回敬老院。老人有点小病都要求敬老院送他们住院,敬老院有时认为病情轻不愿意送,他们自己就自己去医院。

  

之后,我们在乡、村干部的带领下,随即抽查了该乡镇附近两个村10名住院对象。10名对象均承认住过院,一般一次住一个星期左右,具体天数不确定,都是在医院打完针就回家,晚上没有在医院住。

  

2、驻院调查,摸清事实真相。⑴、检查当日病房,未见在院病人,病历架上未见在院病人病历;现场询问住院医师及护士长,两者均表示先打针,后办理入院;检查护理部输液情况,有输液卡及相关输液登记,但不齐全;要求查看在院病历,医师及护士都相互推诿。⑵、抽查20186月份出院病历,共有72份病历,与向医保局报账的人数相同。随机抽查病历,发现出院病历中化验单及检查单未填写患者姓名,检查项目及时间,另外发现部分检查单及化验单上的检查项目数据全部一致,询问相关科室及检查相关登记发现存在部分内容缺失。之前的病历较规范,检查报告单比较完善,但部分也存在以上现象。⑶、抽查药房药品出入库情况。发现门诊与住院病人,均以处方为凭证到药房拿药,门诊拿药在医院系统内有出库记录,但住院病人药品出库记录系统内不存在。药房主任表示因业务不熟,住院的药品出库都是手工操作,每月有药品总额盘点,可以查看财务记录。经核实,财务数据与手工出库的药品总额一致。⑷、抽查辅助科室检查登记情况。化验登记最后日期为618,登记的数量与住院病人数量不一致,缺失较严重;B超、心电图登记最后日期为624。随机抽查出院病历中化验单及检查单发现:所有的B超均为阳性,未发现阴性检查单;存在同一时间段每个住院病人的肝功能各项指标均一致的现象;存在相近时间内两次住院所做相同检查的情况。⑸、检查录入情况。医院因人员原因,没有特设专人录入,都是由住院医师根据护士打印的清单录入,因相关环节没有衔接到位,导致病人没有做的检查也收费了。⑹、检查财务情况。主要针对药品出库、辅助科室耗材、出院现金部分入账以及健康扶贫等方面进行核实,经核实,药品出库没有明细,只有总额;辅助科室耗材出入库存在缺失;出院现金部分:有住院病人收费登记本,结算退款有患者签名,住院现金进账单与医保系统中统计的项目“现金”金额一致。健康扶贫方面未见违规行为。

  

3、逐一谈话,动之以情,晓之以理。对涉及到此次案件的相关人员:院长,分管医保副院长(兼财务)、住院医师、护士长、药房住院及相关科室负责人进行逐一谈话,了解相关情况细节。上述人员没有人反应医院院长授意医护人员虚构病人住院套取医保基金,相关会议记录上院长均要求按医保规定规范治疗,但院长对虚构检查并登记入账的情况知情。院长及相关人员均承认存在虚假检查的情况,但否认病人未用药,完全造假办理住院的情况。辅助科室工作人员因兼职公卫,下乡较多,平均每周做一到两次化验,冰箱里有血就做,有时标本不达标或没有时间就没有做,虚假出报告单。

  

至此,案件基本明了,医院存在以下几点违规行为。

  

1、挂床住院。通过实地入户调查和现场检查,初步认为乐园卫生院存在门诊治疗靠住院的现象,按医保规定应认定为挂床住院。

  

    2、分解住院,小病大治住院等。一个人短时间2次乃至3次住院,所有病人住院时间均为7天。

  

3、虚构检查。

  

4、管理混乱。财务制度,药品及耗材出入库制度未健全。病历书写不严谨,不依据事实,事后补写,检查单弄虚作假。就诊检查记录不完整等。

  

三、对违规问题的处理。

  

1、对涉嫌违规的相关负责人,将移交卫健委、劳动监察及纪委,由相关单位进行处理。

  

2、对定岗医师的处罚:涉及此案的相关定岗医师,按照《江西省九江市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》 九医保发[2012]19号 第三章 积分管理 第十条 出现下列情况一次扣计10分:(一)通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式,骗取医疗保险基金的;之相关规定给予扣除定岗医师积分10分的处罚,并按《定岗医师服务协议》约定暂停医疗保险服务3个月。

  

3、对医院的处罚:医院未起到引导及监督的作用,所发生的违规费用医保不予承认,相关情况移交劳动监察,由劳动监察部门依法予以行政处理,并在系统内通报,责令定点医院及时整改,规范医保医疗行为。

  

4、对医院医保部门的处罚:通报批评,责令整改,要求常抓不懈的进行医保宣传及医疗监督工作。

  

四、案例分析。

  

1、医保运行过程中,医院医务人员的法律法规意识淡薄,心存侥幸心理,常常以身试法,造成恶劣后果。医保经办部门应加强相关法律法规的宣传。

  

2、定点医院的医保部门在医保运行中,应起到引导和监督的作用,不能仅仅作为医院的报账部门,除了在日常中的医院医保报账工作,更为重要的是医院医保部门应常抓不懈的进行医保宣传及医疗监督工作。

  

3、要建立责任追究制。发现有弄虚作假、瞒报的住院情况,情节稍轻的对当事人及伪造住院资料的定点医疗机构进行教育并给予口头警告,情节严重的将予以追究法律责任。

  

4医保工作中,注意细节是每个医保工作者应该具备的。此次案件中,医院前期的住院材料以及相关登记工作完善,我们的监督人员在日常的工作中却没有仔细核查,发现问题所在。但近期因为举报,仔细核查出院资料,因医院未及时规范归档,产生了疏漏,稽核人员才能从中发现蛛丝马迹。但目前,基层医保经办机构监督人员缺失,重审核轻监督的现状比比皆是,监督人员往往身兼数职,无法将医保监督工作常态化。我们应改变这种现状,将医保监督纳入到医保工作重点中来,将医保违规行为杀死在萌芽之中。