稽核人擦亮眼 假发票现原形
来源:于都县医疗保险管理局   作者:何卫明   2018-08-30   点击:257   【关闭窗口】
                                                         

经办机构名称:于都县医疗保险管理局

    

姓名:袁某   性别:男   年龄:22   类型:住院

  

身份:城乡居民医保   

  

发生时间:201766日至78

  

发生金额:167234.07     本人是否确认:是

  

医疗机构名称:北京大学人民医院

    

一、基本案情

  

我局稽核调查股人员在审核大额医疗费用住院收费票据(以下简称发票)时,发现患者袁某的发票存在诸多疑点,随即对其进行稽核。

  

二、稽核主要经过

  

1、主要疑点为:该发票大小写金额不一致,大写金额为“壹拾捌万壹仟叁佰贰拾伍元贰角伍分”,小写金额则为“167234.07元”。

  

2、通过114查询到该医院电话,与该院医保科人员进行电话联系要求核实发票真伪。经核实袁某因患“急性髓系白血病行异基因造血干细胞移植术后”于201766日至78日在北京大学人民医院血液科住院,住院时间和住院号均真实无误,但发票金额、发票号均与实际不符,由此基本可以确定该发票系伪造。

  

3、为慎重起见,我局通过中国人民健康保险股份有限公司赣州中心支公司委托中国人民健康保险股份有限公司北京分公司赴北京大学人民医院进行实地调查,该院出具证明医院系统内没有记录。

  

4、通过患者亲属了解情况:患者亲属自诉因袁某患白血病需长期用药,有许多门诊费用医保不能报销,导致沉重的家庭经济负担,是袁某本人出的主意,愿意主动退回医保报销款,希望领导从轻处理,以后不会再犯。

  

三、对违规问题的处理

  

1、下发《督办函》,责令于都县第一医共体牵头医院于都县人民医院负责追回袁某此次骗取的医保报销款共计66893.62元(注:大病保险补偿部分尚未拨付)。

  

2、下发《告知书》,责令当事人限期退回医保报销款,逾期未缴则移送公安机关处理。

  

3、对当事人进行严厉的批评、警告教育。

  

4、要求于都县人民医院针对存在问题进行整改。

  

四、案例分析

  

1、部分参保居民法律意思淡薄,心存侥幸,铤而走险。

  

 2、医共体结算人员在报销审核过程中,责任心不强,审核不严,导致骗保得逞。

  

3、医共体结算人员要加强业务学习,提高经办水平和假发票的鉴别能力,尤其是对大额发票应重点审核,杜绝骗保事件发生。