关于进一步规范省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理的通知(赣社保中心函(2011)213号)
来源:   作者:省社保中心   2018-08-27   点击:1442   【关闭窗口】
   

省本级各参保单位、各定点医疗机构:

  

为进一步规范省本级基本医疗保险门诊特殊慢性病的经办管理工作,完善准入标准,根据《江西省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病经办管理暂行办法》(赣社保中心函[2011]54号)等规定,我们制定了《省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知(试行)》、《省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗范围(试行)》和《省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊用药范围(试行)》,现印发给你们,并就有关问题通知如下:

  

一、提高门诊慢性病待遇

  

1、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)和器官移植后抗排斥治疗的门诊费用可享受住院的统筹基金年度内最高支付限额,超过年度内最高支付限额的,由大病补充医疗保险基金按规定支付。

  

2、享受两种及以上慢性病待遇的参保人员,每多享受一种慢性病,其门诊特殊慢性病年度内最高支付限额在享受病种中最高一种慢性病限额的基础上增加2000/年。

  

3、治疗慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的透析费用和器官移植后抗排斥用药的药品费用报销比例提高到90%,取消透析的丙类诊疗项目和抗排斥乙类药品的个人先行支付比例。

  

二、扩大门诊慢性病种和范围

  

1、增加四种门诊慢性病种:(1)心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上,年度最高支付限额3000元;(2)冠心病(冠脉支架置入术后),年度最高支付限额3000元;(3)老年痴呆症,年度最高支付限额4000元;(4)肾病综合征,年度最高支付限额3000元。

  

2、将“慢性病毒性肝炎(肝功能异常)”扩大为“慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化”。

  

三、规范门诊慢性病申报

  

1、参保人员患有两种或两种以上慢性病的,每申请一种慢性病,需填报一张申请表,按照《省本级门诊特殊慢性病申报须知》(详见附件1)的要求分别准备相关材料(材料存在重复的必须复印),原则上,申请的慢性病定点医疗机构应选择在同一所医院。

  

2、参保人员在申请慢性病待遇时,既往就诊记录(出院小结、门诊病历)及检查、化验结果必须同时上报原件,如确实无法提供原件的,由原出具医院确认复印件与原件完全相符,并在复印件上加盖医院管理部门印章。

  

3、按照卫生行政部门的规定,申请慢性病待遇时出具的疾病(诊断)证明书只需加盖该院医务管理部门印章即可,不再需要加盖医院医疗保险管理部门印章。

  

4、将“老年慢性支气管哮喘”明确为“慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘”。

  

四、加强门诊慢性病诊疗和用药管理

  

参保人员申请通过,在慢性病定点医疗机构内治疗该慢性病,符合《省本级门诊特殊慢性病诊疗范围(试行)》(详见附件2)和《省本级门诊特殊慢性病门诊用药范围(试行)》(详见附件3)的费用,按相关规定由统筹基金按比例支付,在诊疗范围和用药范围之外的费用,统筹基金不予支付。

  

五、实行门诊慢性病资格年审

  

慢性病待遇资格审核通过的参保人员,由省社保中心发放《江西省本级基本医疗保险特殊慢性病病历处方本》。病历处方本作为慢性病待遇享受和就医的必要凭证之一,参保人员应妥善保管,不得撕页、涂改或转借他人使用,若遗失、损坏或用完,持本人身份证和医保卡到省社保中心办理换补手续。每年1210日前,各参保单位汇总门诊慢性病待遇享受人员的病历处方本后,报我中心年审(2011年度参保单位,在2012年度年审),未按时办理年审的,暂停次年度门诊慢性病待遇。

  

省本级各定点医疗机构要认真履行定点服务协议,为符合条件的参保人员及时出具疾病(诊断)证明材料或其他需要的医疗文书。同时,定点医疗机构的门诊医师接诊享受慢性病种待遇参保人员时,要首先核实参保人、医保卡和处方本是否相符,确认无误后方可开始相应诊疗。诊疗必须使用病历专用本。在病历上应详细记录用药和诊疗项目,就诊记录应清晰、准确、完整。每次用药量不得超过30天量。慢性病门诊复式处方一式三联;第一联存根,第二联交院方医保办,第三联交费取药。为减轻参保人员的个人负担,为慢性病人治疗时应尽可能在诊疗范围、用药范围内选择。

  

 

  

    附件:1、省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知

  

          2、江西省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊

  

慢性病诊疗范围(试行)

  

        

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

一一年十一月二十二日

  

 

  

附件1

  

 

  

省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊

  

慢性病申报须知

  

 

  

参保人员在申请门诊慢性病待遇资格时,除须出具本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病(诊断)证明书原件、个人填写的《江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表》、本人身份证复印件外,还需按病种提供以下医学证明材料:

  

1、恶性肿瘤:(1)病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CTMRI);(2)近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录;3)其他与病种相关材料(CT、核磁共振、同位素、内窥镜)。  

  

审核标准:疾病证明、(1)(2

  

2、系统性红斑狼疮:(1)除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单;(2)一次以上抗核型贫血(白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少)的血象报告;(3)一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告;(4)一次以上抗核抗体阳性报告;(5)近三年内相关免疫学检查报告单;(6)连续的诊疗记录。

  

审核标准:疾病证明、(1)加(2)(3)(4)中任意两项

  

3、再生障碍性贫血:(1)骨髓细胞学检查报告单;(2)一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01的检查报告单;(3)近三年连续治疗的诊疗记录。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2

  

4、帕金森氏综合症:(1)有服用多巴胺类药物史;(2)病史两年以上,有相应病历记录;(3)有一次该病的住院记录;(4)排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。

  

审核标准:疾病证明、(1)加(2)(3)的任意一项

  

5、慢性肾功能衰竭(尿毒症期):(1)提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单;(2)近两年的门诊(住院)的腹透或血透治疗;(3)近三年内的诊疗记录;(4)与病种相关的其他检查资料。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2

  

6、器官移植后抗排斥治疗:(1)器官移植手术记录单和出院小结;(2)本年度连续服用抗排斥药物治疗记录;(3)其他与病种相关的检查化验材料;(4)近三年内的诊疗记录。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2

  

7、精神病:(1)有一次以上精神病出院小结;(2)有连续一年以上门诊治疗精神病病历;(3)排除其他器质性、症状性、中毒性及情感性精神障碍。

  

审核标准:精神专科医院出具的疾病证明、(1)或(2)的任意一项

  

8、血友病:(1)凝血因子测定异常:八因子浓度、九因子浓度、十因子浓度;(2)凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良;(3)实验室全套:PTAPTTTT报告;(4)脏器或关节出血(畸变)的相关材料;(5)近三年内连续治疗的就诊记录。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2)加(3)(4)(5)中任意一项

  

9、高血压病二期:(1)两次以上在二级以上(含二级)定点医疗机构门诊和住院病历复印件,病历中须有血压测量记录(收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg);2)连续治疗高血压的病历记录;(3)近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等);(4)近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等);(5)近五年以内显示肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等);(6)近五年以内显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相);(7)近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影等)。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2)加(3)(4)(5)(6)(7

  

中任意一项

  

10、糖尿病合并有肾、眼、神经病变之一者:(1)两次以上血糖化验报告单:空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l;(2)近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录;3)提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单;(4)血糖化验检查报告单;(5)其他与病种相关材料。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2)(3

  

11、慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化:(1)提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单;(2)近三年来连续治疗病历记录;(3)病毒性肝炎阳性检查报告;(4)肝硬化影像学检查阳性报告;(5)与病种相关的其他检查资料。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2)加(3)或(4

  

12、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘:(1)近三年内的肺功能报告单;(2)近三年内的胸片阳性报告单;(3)近三年内的CT阳性报告单;(4)两年以上病程和治疗记录;(5)其他辅助检查:痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性,支气管舒张试验阳性。

  

审核标准:疾病证明、(1)(2)(3

  

13、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成:(1)至少一次脑部CT检查报告单;(2)其他与病种相关材料;(3)近三年内连续治疗的病历记录。

  

审核标准:疾病证明(1

  

14、肺结核:(1)结核菌病原性检测阳性报告;(2)近一年内服用抗结核药物记录;(3)近一年内的胸片或CT检查及报告单。

  

审核标准:疾病证明(1)(2

  

15、艾滋病:(1HIV检测阳性阳性报告;(2)近三年内诊疗医疗记录。

  

审核标准:疾病证明(1

  

16、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上:(1)以下检查结果提示心脏病变:心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等;(2)近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常,心脏泵出血量减少的阳性报告;(3)一次以上因心功能不全的住院记录;(4)近三年来连续诊疗记录。

  

审核标准:疾病证明(1)(2

  

17冠心病(冠脉支架植入术后):(1冠脉支架置入手术记录单和出院小结;2)冠状动脉造影检查阳性报告;(3)两次以上心电图STT明显缺血性改变,或负荷运动试验阳性;(4)心肌梗死病历记录,心肌坏死标志物检查(TnITnTCKCKMB);(5)其他辅助检查:核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

  

审核依据:疾病证明(1),(2)或(3)(4)中任意两项

  

18、老年痴呆症:(1)脑电图显示慢波明显增多;(2) 脑部CT检查,显示脑室增大及脑沟变宽等异常,或者为全面的脑萎缩;3)一年以上老年痴呆病史;(4)六个月以上的连续治疗病历或出院小结;(5通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

  

审核依据:疾病证明(3)(4)、(1)或(2

  

19肾病综合征、(1)尿蛋白阳性,>3.5g/天;(1)血浆白蛋白低于低于25g/L;(3)血脂高于正常标准;(4)肾功能、双肾超声等其他辅助检查

  

审核依据:疾病证明(1)(2

  

 

  

 

  

 

  

附件2

  

 

  

江西省本级城镇职工基本医疗保险

  

门诊特殊慢性病诊疗范围(试行)

  

 

  

一、恶性肿瘤(根据患病部位)血常规、尿常规、大便常规、血沉、肝功、肾功、血电解质(钙、磷、镁)、B(黑白)B(彩色)、胸片、胃镜、胃肠造影检查、钡灌肠、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、大生化、肠镜、膀胱镜、纤维支气管镜、肿瘤相关物质(TSGF)、前列腺特异抗原(PSA)、糖类抗原-50(CA-50)、生长激素(GH)、垂体泌乳素(PRL)、肿瘤坏死因子(TNF)、甘胆酸(GG)ECT检查糖蛋白-199(CA-199)CTMRI、穿刺细胞学检查、病理组织学检查、糖类抗原-125(CA-125)、糖类抗原-153(CA-153)、膀胱灌注。

  

系统性红斑狼疮:血常规、尿常规、血沉、抗核抗体谱、肝功、肾功、C反应蛋白、红斑狼疮细胞检查

  

三、再生障碍性贫血:骨髓细胞学检查、骨髓染色体检查、血常规、血生化、网织红细胞技术检查。

  

、帕金森氏综合症单光子发射计算机断层成像术(SPECT)、血常规、肝功、肾功、脑脊液、肌电图。

  

五、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)肾功能(尿素、氮肌酐)、血常规、尿常规、肾脏B超、血液透析、血生化(钾、钠、氯、钙、磷)、血浆二氧化碳结合力、乙肝五项、输血四项。

  

六、器官移植抗排斥:血常规、肾功能、肝功能、环孢素浓度测定、心电图、心脏彩色多普勒、尿常规。

  

七、精神病血常规、尿常规、肝功、血糖、胸透、脑地形图、心电图、简明精神症状量表评定、躁狂量表评定、抑郁量表评定、副反应量表评定。

  

八、血友病骨髓检查、血液检查、凝血检查、凝血因子、生化检查。

  

九、高血压二期:心脏并发症:多普勒、CT、磁共振、ECT头颅(脑血管并发症)CT、磁共振;肾脏并发症:肾功能、微量尿蛋白、血糖;眼部并发症:眼底检查、眼底造影或照相;动脉血管并发症:多普勒、造影。

  

十、糖尿病合并肾、眼、神经病变之一者血糖(空腹和餐后)、尿糖、尿常规、糖化血红蛋白、肾功能、腹部B超、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验、心电图、微量血糖血脂分析、C-肽释放试验。

  

合并肾脏病变:肾功能检测、肾脏B超、血脂、尿微量白蛋白。合并心脏病变:数字减影、心电图、心脏彩超。合并眼病变:眼底检查、眼底造影及照相。合并神经病变:肌电图、下肢血管彩超及踝-肱指数测定(ABI检查

  

十一、慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化肝功能、乙肝五项、B(肝、胆、胰、脾)、肝脏CT、血常规、凝血酶原时间、胆红质测定、尿常规、甲胎蛋白(AFP)、乙肝病毒DNARNA检测、心肺透视、食管钡餐、同位素肝扫描。

  

十二、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘:血常规、血气检查、痰培养+药敏、嗜酸性粒细胞、肺功能检测、胸部X线检查、CR

  

十三、脑溢血、脑梗塞、脑血栓脑部CT、经颅多普勒、血糖血脂分析、脑电图、电解质、血液流变学、血粘度、针灸、理疗等康复治疗。

  

十四、肺结核血常规、尿常规、肝功、血沉、痰涂片查抗酸杆菌、胸部X线检查、胸部CT、结核菌素试验。

  

十五、艾滋病:血常规、尿常规、大便常规、T细胞亚群分类(CD4CD8计数)、抗HIV抗体、胸片、乙肝五项。

  

十六、心脏病合并心功能不全Ⅱ期以上:血常规、尿常规、血生化(钾、钠、氯、钙、磷)、心脏多普勒、心脏CT、心脏磁共振、心脏ECTX线检查、心电图检查、心功能检查、血流动力学监测、血循环时间测定。

  

十七、冠心病(冠脉支架置入术后):血常规、尿常规、血生化(钾、钠、氯、钙、磷)、心电图、心电图负荷试验、核素心肌显像、冠状动脉造影、心脏超声和血管内超声、心肌酶学检查、心血池显像。

  

十八、老年痴呆症:血常规、血生化(钾、钠、氯、钙、磷)MRI、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)、智能状态检测量表测定、脑脊液检测。

  

十九、肾病综合症:肾功能(尿素、氮肌酐)、血常规、血浆蛋白和血脂测定、尿常规、尿蛋白定量测定、肾脏B超、血生化(钾、钠、氯、钙、磷)、血浆二氧化碳结合力

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

 

  

主题词:社会保险  门诊特殊慢性病  经办  通知

  
  

  江西省社会保险管理中心办公室  20111122日印发