定点医院费用透支风险不容忽视——对峡江县人民医院、中医院1-5月份住院费用的分析
来源:峡江县医疗保险局   作者:胡文   2018-08-08   点击:129   【关闭窗口】

定点医院费用透支风险不容忽视

  

——对峡江县人民医院、中医院1-5月份住院费用的分析

  

 

  

2015年以来,峡江县对该县人民医院、中医院(以下简称“两院”)住院统筹基金支出实行总额控制,年初确定全年指标数,年底结算,结余奖励、超支分摊,充分调动了医院控费的主动性。2015-2017年总额控制运行情况良好,“两院”实际统筹基金支出与医保局下达的指标数大致相当。但自去年年底以来,“两院”基金支出呈快速增长势头,20181-5月份,“两院”统筹基金支出对比上年同期大幅增长。这一情况引起经办机构高度重视,派出专人进行了调研,通过调取医院系统与医保系统数据进行详细对比分析,深入一线医务人员访谈调查,形成了简要分析材料。

  

住院费用大幅增长

  

20181-5月“两院”住院总费用3889.53万元,同比增加1309.67万元,增长50.8%;检查费用867.15万元,同比增加318.25万元,增幅58%;药品费用1323.39万元,同比增加330.74万元,同比增加330.74万元,增幅33.3%201811日起调整价格的医技类服务费用(如肌肉注射、静脉注射、换药费等)648.93万元,同比增加329.26万元,增幅高达103%

  

20181-5月“两院”住院统筹基金支出2100.1万元,超过总额控制指标(1545.65万元)554.45万元,超支比例达35.9%

  

                            
费用增长原因分析

  

1.健康扶贫政策影响:贫困对象免起付线且报销比例高,导致住院人次及住院费用大幅度增加。1-5“两院”贫困对象住院1051人次,比去年同期的396人次,增加655人,增幅165.4%1-5“两院”贫困对象统筹基金报销462万元,去年同期126万元,增加336万元,增幅266.7%1-5“两院”贫困对象占总住院人次的12.7%,贫困对象统筹基金支出占总支出的22%

  

2.新医改政策影响:去年由卫计部门主导的全市公立医院改革方案对医院极为有利,增加了医保基金支出压力。① 医疗服务价格上涨。201811日起县级公立医院执行新的医疗服务项目价格,其中调增项目达914项,调减项目只有37项,导致医疗服务价格大幅度上涨。②检查费上涨。医改政策规定县级公立医院药占比要逐年下降,医院为了降低药占比,往往通过多做检查来做大分母,导致检查费用上涨。③药占比下降但药品费用未减少。医改初衷是通过取消药品加成,降低药占比,破除“以药养医”,“两院”药占比虽下降但实际上药品费用并未减少,今年1-5月人均药品费用对比去年同期还略有增加,药占比的降低主要还是因检查费、服务费增加导致总费用增长所致。

  

3.医院控费意识不强、控费力度不够。对于近段时间以来出现的新情况、新问题,“两院”预判不足、重视不够,没有制定有针对性的、切实可行的控费措施,放任住院费用增长。一方面没有做好贫困对象的解释引导,另一方面没有把握医改不增加患者、基金负担的总体要求,在药占比下降的表象下,住院总体费用上升,患者负担加重、基金支出压力增大。

  

4.随着经济社会的发展、生活条件的改善,患者逐步增多。一方面医疗机构条件改善,去年县人民医院添置了CT、磁共振、钬激光等设备,开设了“大五官”特色专科,中医院去年添置了CT、全自动生化仪、钼靶等设备。再加上分级诊疗的推行,转院手续把关趋严,转院率下降,留下来的病人相对增多。另一方面生活条件改善,人们健康意识增强,加上老龄化影响,门诊人次增多,相应住院人次也随着增加。

  

浅析下一步对策

  

一是加强对贫困对象的引导。加强与医院的沟通协调,通过医生的专业知识积极引导达不到入院收治标准的贫困对象在门诊治疗,达到出院标准的及时督促其办理出院手续。

  

二是要严把入院指征。从严把握入院标准,重点整治将未达到入院收治标准的参保人员办理住院的违规行为。

  

三是增强医院自律控费意识。把次均住院费用作为总额控制保证金返还的主要考核依据,督促医院制定相应的惩奖机制,防止小病大治、滥用药品耗材、套餐式检查等过度医疗行为。虽然我县次均费用在全市各县(市、区)处于较低水平,但仍有压缩空间。

  

四是加大监督检查力度。5月下旬该县下发了《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务行为的通知》,下一步将加大监督检查力度,充分发挥医保智能监控系统作用,细化监管内容,做到有的放矢,确保相关规定执行到位。

  

                 一点思考

  

目前的管理体制下,经办机构只能在力所能及的范围内想法设法遏制定点医院住院费用的增长。但是应该看到,导致统筹基金支出大幅增长的很多因素是刚性的,比如健康扶贫政策、医疗服务价格的上涨等等。另外,随着为贫困对象发放大量《门诊特殊病种医疗证》,预计今后一段时期内,门诊特殊慢性病费用将大幅增加,医保统筹基金支出压力将越来越大。以上因素需引起相关决策部门的密切注意。