查处冒用建档立卡贫困人员名义住院 骗取医保基金补偿案例
来源:于都县医疗保险管理局   作者:何卫明   2018-07-26   点击:454   【关闭窗口】
                                 
  

案例编号:201703

  

经办机构名称:于都县医疗保险管理局

  

姓名:曾发秀   性别:女   年龄:74   类型:住院

  

身份:城乡居民扶贫对象医保   

  

发生时间:20169月至20172

  

发生金额:83351.61     本人是否确认:是

  

定点机构名称:于都县第二人民医院   赣南医学院一附院

  

 

  

一、基本案情

  

接群众举报,银坑镇上谢村朱兴组村民肖六女因肠梗阻,在未参保情况下借用本村组村民曾发秀(系建档立卡低保贫困户)的户口本、身份证、农合证、农合卡等证件,先后四次以曾发秀的名义住院并办理了医保补偿。

  

第一次:于都县第二人民医院,2016915927,住院12天,总费用:6346.72元,医保直补金额:5258.64元,。

  

第二次:于都县第二人民医院,201612111225,住院14天,总费用:6110.57元,医保直补金额:4939.18元。

  

第三次:赣南医学院第一附属医院,20161225201718,住院14天,总费用:54160.92元,医保直补金额:25127.23元。

  

第四次:于都县第二人民医院,20171825,住院28天,总费用:16733.4元,医保直补金额:14232.1元。

  

四次住院共计:总费用83351.61元,医保直补金额49557.15元。其中第三次、第四次住院还享受了建档立卡贫困人口“四道医疗保障线”补偿,补偿额分别为第三次:25005.25元,第四次:2146.47元,“四道医疗保障线”补偿金额共计27151.72元。该补偿款已打入曾发秀之子廖林长生的农信社一卡通账号。

  

二、稽核主要经过

  

201772428日,我局组织稽核人员分别对曾发秀和肖六女进行上户调查,了解事件经过。828,分别向于都县第二人民医院和赣南医学院一附院下发《督办函》,责成医院追回被骗取的医保补偿款。831,分别向曾发秀和肖六女下发《告知书》,责令其限期退回所骗取的医保补偿款,逾期未缴将移送公安机关处理。

  

三、对违规问题的处理

  

根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令 第三十五号)、《社会保险稽核办法》(中华人民共和国劳动和社会保障部令 第16号)、《于都县基本医疗、工伤和生育保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定,作如下处理:

  

1、下发《督办函》,责成两家定点医院追回医保补偿款。

  

2、下发《告知书》,责令当事人限期退回医保补偿款,逾期未缴将移送公安机关处理(注:被骗取的医保补偿款共计76708.87元已于96日全部追回并上缴县医保基金财政专户)。

  

3、对在诊治过程中未认真履行患者身份确认职责的接诊医生予以通报批评。

  

4、要求定点医院针对存在问题进行整改。

  

四、案例分析

  

由于定点医院接诊医生在收治患者入院过程中,未认真履行对患者身份进行识别核对职责,是导致此次非参保居民冒充建档立卡贫困人员骗取医保基金事件发生的主要原因。为了更好地管控城乡贫困人员就医结算身份识别工作,防止类似骗保事件的再次发生,我局于810日专门印发了《关于规范贫困人员就医身份核对的通知》(于医保字[2017]87号),要求定点医院从源头上严格把关,杜绝骗保事件发生。