贫困地区健康扶贫现状分析及相关对策--- 乐安县健康扶贫研究报告
来源:乐安县医疗保险管理局   作者:刘思扬 洪胜平   2018-07-06   点击:285   【关闭窗口】


    2018年是贯彻党的十九大精神的开局年,是全县决战贫困、脱贫摘帽的关键年,精准扶贫工作是今年全县全部工作的重中之重、坚中之坚。健康扶贫作为扶贫工作的重要组成部分,发挥着确保困难群众得到切实有效的医疗救治,缓解群众“因病致贫、因病返贫”的重要作用。为适应扶贫工作新要求,进一步找准我县健康扶贫的有效路径,增强决策的针对性和科学性,县医保局组织专题调研组深入县医院、中医院、招携镇、牛田镇、山砀镇等乡镇,通过召开各级座谈会、查阅扶贫档案、现场交流、入户走访、实地调查等多种方式,开展了健康扶贫工作专题调研,现将调研情况报告如下。
  一、基本情况
  (一)贫困人口及建账立卡贫困户参加城乡居民基本医疗保险情况

乐安2018年有贫困村26个,建档立卡贫困户16221户,57389人,其中:建档立卡贫困残疾人2103户,3551人。现有贫困户中因病致贫返贫2612户,7848人,因病致贫返贫率13.6%。2017年建档立卡贫困人口共有64619人,实际参保64619人,参保率100%。2018年建档立卡贫困人口共有57389人,实际参保57389人,参保率100%。

(二)建档立卡贫困户补偿情况
   2017年建账立卡贫困户住院患者13500人次、总费用5442.5万元,补偿5014.4万元。其中基本医疗保险补偿3338.8万元、大病保险(含重疾保险)补偿261.6万元,商业补充保险补偿274.8万元、民政救助330.5万元、财政兜底808.7万元。2017年住院实际补偿率92.13%,个人负担7.87%。2018年1-5月建账立卡贫困户住院患者8526人次、总费用4784万元,补偿4442万元。其中基本医疗保险补偿3062万元、大病保险(含重疾保险)补偿276.9万元、商业补充保险补偿582.9万元、民政救助63.8万元、财政兜底456.4万元。住院实际补偿率92.85%,个人负担7.15%。

二、主要做法及成效

  (一)推进三个到位,夯实健康扶贫基础。一是部署到位。成立了县主要领导牵头的健康扶贫领导小组,建立了部门联系制度,县健康扶贫成员单位结合自身工作职能整合政策,各级医疗机构设立健康扶贫办公室和扶贫专员,构建了上下联动、高效运转的健康扶贫工作体系。二是宣传到位。通过在各级医疗机构设置咨询台、摆放宣传专栏、悬挂承诺牌,在各村卫生室张贴宣传墙报,对乡村干部和贫困户发放健康扶贫政策宣传折页、明白卡等措施,确保健康扶贫政策人人知晓,让群众监督政策实施,保证政策落实不走样。三是识别到位。以核实核准的患有大病和长期慢性病的农村贫困人口为重点,组织基层医疗卫生单位集中对扶贫对象前期患慢性病、大病情况进行进村入户调查筛查,摸排识别,精准统计,确保不漏一个“因病致贫”的贫困户,为实施医疗健康救助和动态监管奠定了基础。

  (二)各项政策落实有力。

一是全面落实基本医疗保险、大病保险、医疗商业补充保险、民政医疗救助和政府兜底补偿等“五道保障线”,有效防止了因病致贫、因病返贫。2017年,县财政安排资金1033万元,按180元/人的标准为建档立卡贫困人员全额代缴个人医疗保险费;安排资金516.5万元,按90元/人的标准为建档立卡贫困人员购买医疗商业补充保险;按每人每年20元标准,从历年结余基金中划转,为建档立卡贫困人员办理重特大疾病保险;按每人每年40元标准,从历年结余基金中划转,为建档立卡贫困人员办理大病保险;按照《乐安县城乡医疗救助实施细则》、《乐安县城乡困难群众临时救助实施细则》有关规定,对建档立卡贫困户实施民政医疗救助,补偿5283人次,资金313万元;对建档立卡贫困户住院费用报销比例未达到90%的,采取政府财政“兜底”补偿,安排资金1200万元,实际补偿808.7万元。2018年继续执行“五道保障线”补偿政策,将大病商业补充保险标准提高到120元/人。

二是加大门诊特殊慢性病补偿待遇。将建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病报销比例提高到住院水平,即:一级医疗机构报销90%、二级医疗机构报销80%、三级医疗机构报销60%;提高门诊特殊慢性病年度支付限额,将建档立卡贫困人口Ⅰ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额由1.5万元提高到住院报销封顶线10万元,将Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额提高到5000元。2017年共补偿Ⅱ类慢性病门诊1020人次、资金29.6万元,2018年1-5月底共补偿Ⅱ类慢性病门诊1831人次,资金91.42万元。

三是继续加强其它政策落实。继续实施“光明·微笑”工程、儿童两病、妇女两癌、尿毒症等十种重大疾病免费救治并提高治疗费用标准;将食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌等15种重大疾病实行专项救治,在二级和三级定点医疗机构住院治疗,其费用城乡居民医保(含大病保险)分别按照80%和70%的比例补偿。2017年-2018年5月底重大疾病免费救治482人次,补偿资金656.82万元;15种重大疾病专项救治136人次,补偿资金286.25万元。

四是开展医保结算“一站式”服务。县扶贫移民局、民政局、医保局将贫困人口信息集中录入城乡医保信息管理系统并与各定点医疗机构对接,实现了扶贫对象就医精准识别、自动核销、即时减免。实施“先诊疗,后付费”服务。建档立卡贫困患者,到全县所有定点医疗机构住院治疗,凭贫困户登记证和身份证即可享受“先诊疗,后付费”政策,不需交住院押金,个人自付费用在出院结算时按规定交纳。实施“一站式”结算服务。将基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险和政府兜底补偿进行系统对接,在出院后自然生成结算费用。目前,全省定点医疗机构均开通了“一站式”结算服务,全国医疗机构“一站式”结算服务正在逐步推广中。这项工作的实施,省去了贫困患者出院后东奔西跑报销医疗费用的麻烦,进一步方便了广大群众。

(三)强化医疗保障,提升健康扶贫服务能力。

一是加强村级卫生室建设。2017年县财政投入2464万元,对全县186所村卫生计生服务室实施达标建设,目前有128所新建和13所改扩建村卫生计生服务室已完成竣工验收和签订产权协议书,7千余件设施设备全部到位,328名受聘乡村医生入驻执业。县医院、中医院、妇保院、皮肤院共抽调176名执业医师对口帮扶村卫生计生室。 

二是实施家庭医生团队签约服务。利用家庭医生团队与建档立卡贫困户签约服务载体,组织县、乡、村三级服务团队为贫困人员提供健康教育、健康咨询、预约转诊、上门随访等服务。全县共组建了155个家庭医生团队,与16221户建档立卡贫困户签订了家庭医生签约服务协议,大大增强了村级卫生室医疗服务水平。

三是实施设置扶贫病床服务。县级医疗机构按总床位数5%、乡镇卫生院不少于2张床的标准为建档立卡贫困户设置扶贫病床。今年,县里还为每户建档立卡贫困户配送了一个健康扶贫保健箱,为建档立卡贫困残疾人开展了免费健康体检服务。实施这些举措,让贫困人员切实感受到了党的惠民政策。

以上健康扶贫政策的实施,切实大大减轻了贫困对象的就医负担,有效缓解了群众“因病致贫、因病返贫”问题。调研中,广大群众对目前健康扶贫政策也高度认可,满意率高,可以说健康扶贫已取得了良好的社会效益。 

三、存在的问题

   (一)健康扶贫政策宣传的广度和深度还不够。健康扶贫政策是渐进式出台并逐步完善的,政策本身既多且细,专业性强,前期宣传主要通过印制折页、展板、墙报等方式进行,形式单调,内容繁杂,部分文化程度偏低的群众看不懂,即使是医疗系统内也有相当一部分从业人员对政策学习掌握研不全面,更别说普通群众。比如部分帮扶干部和大部分建账立卡贫困户不知道具体五道保障线怎么计算,只知道可以报销到90%。

(二)部门之间工作衔接还存在一些问题。健康扶贫政策涉及多个部门,是一项系统工程。贫困户的精准识别,信息导入由扶贫移民局负责,基本医疗保险由人社部门负责,商业补充保险由保险公司负责,大病救治由民政部门负责,财政兜底由财政部门负责。由于部门之间衔接不够,常给工作带来诸多不便。例如年满7周岁以上儿童在未办理身份证和医保卡的情况下,住院结算不能办理住院结算。普通群众都是小孩到16周岁才会去办理身份证,公安机关也不会特定去给他们小孩办理身份证,临时去办理取药一两个月才能拿到。由于不能及时住院报销,给贫困户诊疗带来不便,对此群众有不满意见。意外伤亡医疗费报销,需等保险公司认定后方可,且在“一站式”结算系统中没有完善系统,工作人员只能用手工计算,以致报销时间过长,工作效率低。

(三)基层医疗机构服务能力与群众健康需求存在一定差距。近年来,政府对基层医疗机构加大了财政投入,但基层医疗机构标准化建设和服务能力建设还有很长路要走。临床专业技术人员缺乏、村医老龄化严重、医务人员工资待遇低、留不住素质高的医务人员,特别是临床医生。山砀镇卫生院有职工22人,其中临床医生只有4人(2人50多岁,两人30多岁),招携镇卫生院有职工23人,其中临床医生只有5人(4人50岁以上,1人30多岁),招携卫生院游院长充满忧虑地说,“过几年等我们这几老头退休了,医院医生可能出现断层,青黄不接难以满足群众基层就医”,这些问题反映出基层医疗卫生机构服务能力水平与健康扶贫政策的要求还有较大差距。  

(四)优惠的健康扶贫政策诱发出“过度医疗”的趋势,使有限的医保基金与扩张的医疗需求之间的矛盾更加突出。部分贫困户利用“先诊疗,后付费”的便利及住院报销更加优惠的政策,本来门诊就诊就可以解决的却选择住院治疗,小病大养;有的疾病康复后拒不出院,个别家庭甚至将患者放到医院就置之不理。部分医疗机构少数医生出于自身利益出发,在接诊建档立卡贫困户存在小病大治,这既占用了有限的医疗资源,又增加医保基金支出,造成医保基金缺口更大。2017年建档立卡贫困户住院费费用5442万元,五道保障线合计补偿2014万元;2018年1-5月建档立卡贫困户住院费费用4784万元,五道保障线合计补偿4442万元;同比住院费用和补偿金额增幅近100%。           

(五)非贫困人口与贫困人口之间的医疗保障政策差距较大。健康扶贫针对农村贫困人口出台优惠政策多,住院五道保障线补偿下来个人自负比例控制在10%以内。部分建账立卡贫困户在医院享受‘先诊疗后付费’政策,出院后一走了之。不及时结账或拒补结账的情况时有发生,给医院正常运转造成很大的困扰。湖坪乡长富村吴八连在生病湖坪卫生院住院,其子女将其放置医院无人看护,不管不问。医院多次与其子女联系也无人出面照顾。2017年以来乐安县人民医院有69人次贫困户患者出院了不与医院联系也不办理医保结算,造成县医院有近50万元费用无法和医保就结算。健康扶贫兜底保障机制基本解决了绝大部分困难群众的就医问题。相比之下,农村非贫困人口享受的城乡居民医疗保险,各项报销优惠减免均与贫困户有较大的差距,引发了大部分非贫困人口的不满情绪。例如2017年贫困户住院实际补偿比达92.13%,而非贫困户实际补偿比仅为65.31%,两者相差了27.82个百分点,激化了社会矛盾,容易成为农村社会维稳的一大隐患。

   (六)健康扶贫政策的督办落实还不够到位。健康扶贫优惠政策多而细,有些专业性很强,同时这些政策的兑现还需要相关部门、单位让出自己的部分利益,只有加强健康扶贫政策落实的监管与督办,才能将这些政策不折不扣的落实到位。由于政策落实督办还不是很到位,有些部门与单位过多从自身利益出发,在健康扶贫政策执行上打了折扣,如部分医疗机构对贫困对象住院控费管理不严,存在超目录用药、使用贵药、高价耗材等问题,这在一定程度上影响了健康扶贫政策效益的充分发挥。

  四、意见及建议
  (一)加大政策宣传力度。多形式多途径加大健康扶贫政策宣传力度,全方位多层次开展政策培训,优化宣传服务流程,强化宣传针对性,形成健康扶贫政策全社会大宣传、大普及格局,进一步提高广大群众对健康扶贫政策的知晓率。
  (二)完善统筹协调机制。进一步完善健康扶贫组织领导和部门协调机制,统筹卫计、民政、财政、人社、保险等部门和单位,加强部门参与度,整合乡镇村及驻村工作队等各方力量,提高健康扶贫大局意识和整体意识,形成健康扶贫整体合力。
  (三)加大健康扶贫投入保障。积极推进人、财、物等医疗资源向基层一线倾斜,加大基层医疗机构标准化建设和服务能力建设投入;提高基层医务人员特别临床医生的绩效工资;加大乡镇临床医生定向招考力度;加大财政资金投入,保障贫困对象大病兜底,缓解医疗机构运行压力;研究出台适当提高非贫困对象大病住院报销政策,建立专项资金,对非扶贫对象年度住院费用巨大因病返贫的给与政策支持和专项救治。

  (四)加强对医疗机构落实健康扶贫政策的监管,倡导医疗机构行业自律。严格按规定落实医疗机构控费管理,切实减轻贫困对象就医负担;积极做好贫困对象引导工作,针对贫困人口对多品种、高品质药物期望与基本医保结算政策限制的矛盾,加强政策宣讲和引导,杜绝小病大养,真正发挥健康扶贫政策基本保障作用。