乐安医保:加强监管 确保医保基金安全运行
来源:乐安县医疗保险管理局   作者:毕小林 刘欢   2018-07-04   点击:405   【关闭窗口】


为切实加强我县医保资金监管,规范医疗服务行为,确保医保基金安全规范运行及各项政策措施落到实处,我县成立两个医疗监督小组,近来对全县定点医疗机构进行监督检查,现将部分典型案例分析如下:

一、典型案例

案例一:虚增治疗项目次数,骗取医保资金124日我局4名稽核人员采取不打招呼、突击式的对县城某医院进行巡查,稽核人员先到护士站对在院患者的医嘱、护理记录、用药清单、检查报告等资料进行查看,并抽调部分资料直接前往病房对患者进行询问核实,稽核人员对患者所患疾病、住院时间、身份信息、用药情况、医疗检查项目、治疗项目进行询问,发现16床患者黄某住院已10天了,微波治疗15次每次收费50元,而患者清楚地说只做了一次,而且准备这两天出院,医院工作人员解释说电脑录入的时候不小心输入错了。稽核人员明确告知医院负责人这种行为属于虚增治疗项目次数,骗取医保资金违规行为。根据医保相关条款与服务协议书第四十九条规定:一是责成立即整改、将整改报告上报县医保局;二是在该院住院垫付中扣除违规资金31600元整;三是对医院负责人作出约谈处理,对主治医生、执业护士暂停执业医保病人的处罚。

案例二:违规对照,致使医保资金流失。3月上旬我局稽核人员通过医保智能审核系统筛查医疗机构“医保三个目录”对照情况,发现4家医院少数项目对照有误,经稽核人员现场核查确认属实,如普通床位费对照成一般诊疗费、咳喘宁胶囊对照咳特灵胶囊、大山查丸对照丁桂儿脐贴、一次性精密避光输液器对照氨苄西林注射剂等。根据医保相关条款与服务协议书第四十九条规定:一是责成4家医院立即整改、将整改报告上报县医保局;二是在4家医院住院垫付中扣除违规资金18933.2元整。

案例三:不合理用药,不合理检查,乱开搭车药,套取医保资金。我局稽核人员到医疗机构查阅患者报销资料及病历资料发现患者李某,贫困户,住院5天,开具12种口服药品共46盒,涉及金额1200多元,属于典型的开搭车药行为;患者黄某,81岁,住院2天,费用清单上有小儿热咳口服液2盒,核磁共振检查5个,某乡镇卫生院1-4月份共有770人次住院,其中有462人次做颅内多普勒检查,普遍使用医保目录只限二线用药的依米替星注射液,这些属于典型的不合理用药,不合理检查行为。根据医保相关条款与服务协议书第四十九条规定:一是责成立即整改、将整改报告上报县医保局;二是在相关医院住院垫付中扣除违规资金71915.6元整;三是对医院负责人作出约谈处理。

二、案例分析

(一)违规现象产生原因

一是一些医疗机构负责人,特别是民营医院负责人法治观念淡薄,逐利思想严重,追求医院利益最大化。

二是个别医务人员对医保违规行为思想上认识不足,充当老好人。

三是医保违法违规成本低廉,稽核人员只能在大量资料中发现一起查处一起,而医保局稽核人员普遍人手不足,监督对象多,工作压力大。

(二)解决办法与途经

一是定点医疗机构应严格遵守双方签订的服务协议,主治医师应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,做好医保基金“第一守门人”。

二是加强医保局稽核人员医保政策学习,提高自身素质,增强违规违法行为的鉴别能力。

三是逐步完善抚州市医保智能审核系统,加快提升稽核人员使用审核系统能力,从网上实时监控医疗机构服务行为。

四是加大监督检查力度,要不定期联合纪律检察、财政、审计、卫生等部门对定点医疗机构开展监督检查,发现违规行为严格处理涉事人员和单位,对典型案例进行通报并在新闻媒体上曝光。