安义县医保局认真做好外伤调查工作
来源:安义县医疗保险事业管理局   作者:刘衍和   2018-06-21   点击:176   【关闭窗口】
        
    外伤致病作为疾病的一种形式,在很大程度上比原发疾病更具凶险性。它的主要特点是发病急,病因复杂,不可预见,根据损伤程度大小,发生的医疗费用多少不一,城乡居民医疗保障作为城乡居民基本的医疗保障制度,本身设计主要还是针对原发疾病,通过运行,考虑到工作实际,也做过多次有益的尝试与调整,如制定外伤原因调查及审批制度,对县内病因清晰,符合政策规定的外伤纳入报销,对统筹区域外病历记载清楚符合政策规定的外伤纳入报销,这些充分显示了城乡居民基本医疗保障制度为解决城乡居民健康保障问题所作的努力。  

当前,我县的外伤病因调查主要是依靠县医保局稽核股工作人员完成,采取初步判断,电话核实,实地走访,保险公司协助调查的方式。但随着工作的不断推进,城乡居民对政策的认知度逐步提高,外伤调查工作的难度也在不断加大,人为隐瞒外伤病因,蓄意获取基金补偿时有发生,大大干扰了医障政策执行的正常秩序,为此,做好外伤调查,客观反映外伤真实性显得尤为重要。一方面可以有效遏制隐性不合理费用上涨,另一方面确保城乡居民每一分救命钱都用在刀刃上,提高基金使用效率。  

安义县近年来一直将外伤调查工作列入医保工作的重点来抓,组建了专门的稽核队伍,不断完善工作体系,通过历年来的实践经验总结,并进一步完善了外伤调查工作经办流程。  

首先,完善体系建设,夯实外伤调查基础。 一是我们不断完善工作体系,在全县初步建立县、镇、村三级监督稽核。二是完善取证手段,制作了专门的调查取证笔录,调查取证工作严格按照规定进行。三是要求各医院由首诊医师填写外伤原因调查表,掌握入院第一手资料。四是对于受伤原因存在疑点的要通过多种途经进行调查,防止出现错报。  

其次,落实好公示制度。设立举报,可以给城乡居民提供一个公平、公正的平台,维护和保障自己的正当权益,保障外伤调查工作的阳光性。  

第三,加强政策宣传。一是举办乡镇经办人员培训班,用朴实简洁的语言讲解政策,用形象具体的案例剖析套取基金的危害。二是要善于研究政策,动态调整好政策,逐步增加对普通疾病的报销水平。让城乡居民看得起病,看得好病,用医保政策的真心换取城乡居民大力支持的民心。  

我们本着对事业,对人民负责的态度开展工作,即使前面有很多阻力,有一时解决不了的困难,只要我们紧紧依托上级主管部门的坚强领导,团结一心,创新思路,大力推行公正阳光的工作方法,就一定能破解医保外伤调查工作难题,推动医保制度健康发展。