峡江县医保局查处假发票案例
来源:峡江县医疗保险局   作者:邓科玲   2018-06-14   点击:850   【关闭窗口】

案例编号:201802              型:药房               

姓名:边贱根              定点药房新余市同济药房 

性别:男                  发生时间:2018530       

年龄:55               发生金额:20200       

身份:农村居民            定点机构是否确认:是   

所属单位:峡江罗田桂林    本人是否确认:是

基本情况(案由)

患者边贱根,家住罗田镇桂林自然村83号,因患有“胃高度危险性间质瘤”需长期服用特药“甲磺酸伊马替尼”。2018110日,他在新余市人民医院申请评估表,20日在新余市同济大药房领药,30日将所有特药发票来我局申请特药报销。

稽核主要经过

530日,大概10点多钟,边贱根在罗田镇医保所进进出出多次,最后在报销窗口停下来要求报销,合计金额20200元,窗口经办人员按正常程序收集其报销资料。由于是税务发票,经办人员多了个心眼,把所有报销资料拍照发给我们稽核股要求通过国家增值税查验平台查验其真实性并暗中将当时观察的情况告知于我们。经查证,此发票号与实际号“不一致”。医保所经办人员后来反馈跟我们说边贱根得知我们查询的结果后,马上拿着原始资料离开大厅,也不和窗口工作人员争辩。

当时由于办事人员多,我们也顾及不了这件事,后静下来想想存在多疑点:1、边贱根拿发票来报销时踌躇不前,犹犹豫豫;2、交发票时神情紧张,缩手缩脚,目光捉摸不定;3、当得知我们查验发票结果时,边贱根表现反常,不与窗口经办人员争辩,直接拿着发票就离开。

此,我局稽核工作人员决定对此患者的税务发票进行进一步稽核。首先,稽核人员拿着发票复印件于531找到峡江县税务局有关经办人员进行进一步核实、对照,经核实与国家增值税发票不一致。然后,为了更确切地知道该发票的来历,稽核人员决定前往患者家中了解事情的真伪。第一次去患者家中,患者的妻子跑到田地里叫他回来拿原始发票求证,可该患者迟迟不归。第二次我们稽核人员再次登门拜访,他仍是避而不见。稽核人员坚守到太阳下山,才好不容易等到其本人。当我们说明来意,将县税务局核实的情况告诉他后,他说话支支吾吾,眼睛躲躲闪闪,并用不耐烦的语气说:“你们真是太烦了,天天跑来,你们不给我报销不就算了嘛!我就不报销了!”。于是我们便将伪造假发票的严重性告知他:“如果你仍不配合我们说出实情,我们将移交司法部门进行处理,到时情况的严重性你可想而知,就不是现在这样简单了”。我们还举例说明已移送案例的处理情况

听了我们的警告,他说话的语气完全软下来了,也道出了实情。原来,边贱根家中经济实困难,没有那么多钱去买药,所以他儿子就到新余市人民医院提出特药申请,然后伪造新余市同济大药房的税务票据和公章,希望用特药报销的钱去帮他父亲买药吃。边贱根还流着眼泪诉说:“我当时劝过我儿子,我也担心事情会被查出来,可我儿子却说:家里没钱,如果不去冒险,那你的病怎么办?总不可能不治吧?”听他说完,我们虽很同情,但还是郑重其事地劝他,:“你们家庭经济困难,我们能理解,可以通过其他正规途径取得政府和社会的帮助,而不能侥幸心理走歪门邪道,今天你还比较配合我们的工作,否则走司法程序事态就严重了,那就不止毁了你,也毁了你的儿子。”听了我们的劝告,边贱根一再跟我们保证,一定制止他儿子再去做这样的事,希望我们原谅他们这一次所犯的错误。

对违规问题的处理

   根据《社会保险法》规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。但考虑到该患者态度诚恳,且家庭经济实在困难,经过商议决定直接拒付该患者全部金额20200元。

案例分析

    1、加强《社会保险法》的宣传。部分参保者对《社会保险法》内容不甚了解,不知什么是违法的,什么是符合政策要求懵懵懂懂,见缝就钻。所以我们应通过多途径,进一步加大《社会保险法》的宣传,让每一位参保者都能熟知《社会保险法》和相关法律法规,让他们懂得合法的事才能做。

   2、加大医保稽核力度。随着社会经济的发展,人们的需求会不断增加,对金钱的欲望也在增强,容易被一些小惠小利蒙蔽双眼,而且作案手段也千变万化。所以医保部门应加大稽核力度,把好医保审核关,多心眼审核、多渠道稽核,不放过任何可疑之迹。

   3、部门要加强联动。为了确保医保基金的健康、安全运行,医保部门需与多部门联动起来,将造假制假发票交由相关部门进行追查打击,严格杜绝此类违规事件的发生。