关于乡村医疗机构医保基金支出分析及乡村医疗实况调查报告
来源:庐山市医疗保险局   作者:蔡曙麟   2018-05-31   点击:279   【关闭窗口】

 

  

为响应习总书记提出的乡村振兴战略,做到精准施策,我市组织市人社局、市卫计委、蓼南乡政府成立调查组,还特邀长西岭村精准扶贫帮扶单位九江市总工会一起进驻蓼南乡长西岭村进行入户实地调查,并对蓼南乡卫生院、长西岭村卫生所2016年度新农合基金支出情况进行解剖,进一步了解农村医保及农村医疗情况。

  

一、基本情况

  

蓼南乡地处庐山市南部,东临都昌老爷庙,南接永修吴城,西与蛟塘镇交界,北同星子、华林二镇接壤,面积130平方公里,人口31063,全乡9个行政村,10个定点村卫生所,做到了一村一所。之所以选择蓼南乡卫生院、长西岭村卫生所,是因为蓼南乡2016年度新农合基金支出占比大且地处相对较偏,具有代表性。

  

蓼南乡卫生院系全额财政拨款事业单位,在编医务人员13人,其中护士4人,临时工1,除院长49岁外,其他医务人员都在30岁左右。长西岭村卫生所有医生4人,其中170多岁,260多岁,140多岁,有单独、固定的公办场所,用药品都是由乡卫生院统一采购配送。

  

(一)蓼南乡卫生院、长西岭村卫生所基金支出情况

  

全市各定点医疗卫生所全年总费用为614.67万元,定点医疗卫生所全年实际补偿金额为359.90万元,占全市医保基金总支出的2.11%(全市2016医疗保险金支出17050.71万元),其中蓼南乡卫生院、长西岭村卫生所的相关数据详见下表;全市全年参保229296人,全年总补偿182891人次,补偿人次占参保人数的79.76%,长西岭村卫生所补偿人次占参保人数比例为134%,蓼南乡卫生院补偿人次占参保人数比例为12%

  

具体情况见下表:

  

                 门诊补偿

  

单位:万元

  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
   

月份

   
   

总费用

   
   

补偿费用

   
   

补偿人数

   
   

卫生院

   
   

卫生所

   
   

卫生院

   
   

卫生所

   
   

卫生院

   
   

卫生所

   
   

1

   
   

1.61

   
   

0

   
   

0.95

   
   

0

   
   

246

   
   

0

   
   

2

   
   

1.45

   
   

0

   
   

0.85

   
   

0

   
   

228

   
   

0

   
   

3

   
   

1.39

   
   

1.71

   
   

0.82

   
   

1.03

   
   

215

   
   

490

   
   

4

   
   

1.44

   
   

2.36

   
   

0.85

   
   

1.42

   
   

240

   
   

678

   
   

5

   
   

1.18

   
   

2.90

   
   

0.70

   
   

1.73

   
   

190

   
   

830

   
   

6

   
   

1.32

   
   

3.07

   
   

0.78

   
   

1.83

   
   

205

   
   

878

   
   

7

   
   

1.90

   
   

2.57

   
   

1.13

   
   

1.53

   
   

287

   
   

736

   
   

8

   
   

1.80

   
   

2.70

   
   

1.06

   
   

1.61

   
   

290

   
   

773

   
   

9

   
   

2.28

   
   

2.30

   
   

1.36

   
   

1.37

   
   

376

   
   

662

   
   

10

   
   

1.89

   
   

2.48

   
   

1.11

   
   

1.47

   
   

289

   
   

716

   
   

11

   
   

1.98

   
   

2.11

   
   

1.18

   
   

1.25

   
   

317

   
   

609

   
   

12

   
   

2.61

   
   

1.78

   
   

1.55

   
   

1.07

   
   

414

   
   

510

   
   

合计

   
   

20.85

   
   

23.98

   
   

12.34

   
   

14.31

   
   

3297

   
   

6882

   
  
  

 

  

 

  

                住院补偿                     

  

单位:万元

  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              
   

月份

   
   

总费用

   
   

补偿费用

   
   

补偿人数

   
   

卫生院

   
   

卫生所

   
   

卫生院

   
   

卫生所

   
   

卫生院

   
   

卫生所

   
   

1

   
   

1.74

   
   

0

   
   

1.49

   
   

0

   
   

10

   
   

0

   
   

2

   
   

1.71

   
   

0

   
   

1.50

   
   

0

   
   

10

   
   

0

   
   

3

   
   

1.69

   
   

0

   
   

1.47

   
   

0

   
   

7

   
   

0

   
   

4

   
   

4.50

   
   

0

   
   

4.04

   
   

0

   
   

19

   
   

0

   
   

5

   
   

1.77

   
   

0

   
   

1.51

   
   

0

   
   

11

   
   

0

   
   

6

   
   

1.27

   
   

0

   
   

1.14

   
   

0

   
   

3

   
   

0

   
   

7

   
   

2.32

   
   

0

   
   

2.06

   
   

0

   
   

11

   
   

0

   
   

8

   
   

1.95

   
   

0

   
   

1.72

   
   

0

   
   

14

   
   

0

   
   

9

   
   

2.95

   
   

0

   
   

2.62

   
   

0

   
   

13

   
   

0

   
   

10

   
   

0.83

   
   

0

   
   

0.74

   
   

0

   
   

5

   
   

0

   
   

11

   
   

2.34

   
   

0

   
   

2.07

   
   

0

   
   

14

   
   

0

   
   

12

   
   

2.78

   
   

0

   
   

2.50

   
   

0

   
   

13

   
   

0

   
   

合计

   
   

25.85

   
   

0

   
   

22.86

   
   

0

   
   

130

   
   

0

   
  
  

(二)长西岭村入户调查情况

  

10月调查组对刘家湾、赵家湾、曹门朱、油树咀、上边张五个自然村进行入户调查。在2016年长西岭卫生所6800多人次的新农合报销清单中,让熟悉情况的村干部认真挑选80多户具有代表性的确定为调查对象,形成问卷调查记录54份,调查如下:

  

1、接受调查的对象基本上都是农村留守老人,年纪大的80多岁,小的也将60岁。2、村民平时小病小痛、头痛脑热都是在村卫生所治疗,一年中治疗次数很多、较频繁。3、留守老人行走不便,且到村卫生所都有一段距离,有的村庄甚至路途还很长,但村卫生所的医生都能上门治疗,或是车接车送到诊所治疗,患者对村卫生所的服务态度较为满意。4、村卫生所对就医患者医保报销清单每次都进行张榜公示,让老百姓知情消费。5、周边其他行政村的老百姓也有相当一部分到长西岭卫生所看病就医,2016年仅医保补偿达2723人次,补偿金额5.89万元。6、因为留守的老人、儿童患者多,而且有不少老人是慢性病或是部分癌症术后患者,治疗周期相当长,费用相对较大,医保卡个人账户金额往往不够,再在村卫生所就诊需全额自费,如上乡卫生院就诊,可以享受门诊统筹,再报销60%的医疗费用,可儿女(父母)不在身边上乡镇卫生院几乎不可能,面临相当尴尬境地。

  

二、情况综合分析

  

(一)广大参保老百姓在定点医疗机构就医人次分布也相对比较均衡,卫生所每月基本都在500700人次之间,卫生院每月基本都在200300人次之间。

  

(二)每年1231日后,参保人员在系统里都是显示为未参保状态,新一年的信息需要乡镇农医所(人社所)工作人员重新凭参保缴费单手工录入系统,全乡镇三万多人的参保信息录入工作量非常大,耗时长;另外,受农村重大节日一般不去看病(以为不吉利)的风俗习惯影响,确实是严重点的病广大参保老百姓都会到县乡医院治疗,因此村级定点医疗卫生所12月份基本没有数据反应,没有业务发生,极大影响了老百姓治病就医,造成越级医疗。

  

(三)乡卫生院、村卫生所每月门诊报账清单都张榜公示,老百姓能明明白白地进行医疗消费。乡卫生院、村卫生所基本上能按照卫计委的行业要求及医保局相关医保政策理性办理广大参保老百姓的医疗需求,医疗费用没有超出老百姓经济承受范围,普遍都能接受。可当医保卡个人账户金额用完或不足时,是到乡卫生院还是到村卫生所看病就医老百姓面临两难选择。

  

(四)随着经济的发展、老百姓生活水平的提高及农村交通便利化。村卫生所、乡镇卫生院的医疗设备、病房生活设施、现有医院住房、院区绿化等硬件条件都跟不上,对乡村患者没有吸引力,很难留住病人,住院病人“走读”现象严重,需要住院就主动向县级市级医院跑。

  

(五)乡卫生院医生、护士普遍较年轻,医务人员匹配相对较合理,但病房空置率高,医疗资源浪费严重;长西岭卫生所医生队伍老化、结构不合理,但医生的服务水平、服务态度老百姓比较认可,有效解决了当地老百姓和周边群众看病就医难的问题,方便了群众,大大缓解了越级医疗现象。

  

三、解决问题的措施和办法

  

(一)近期治标的措施

  

1、加强乡村两级医疗机构建设,着实提高乡村医生的业务能力和服务水平,避免广大老百姓越级医疗;同时着力培养合格的乡村全科医生,并提高乡村医生工资和社保待遇,让更多年轻的全科医生充实到村卫生所,逐步改善村医队伍老化及结构不合理现象。

  

2、乡镇卫生院及村卫生所尤其是乡镇卫生院要改变过去在院坐等百姓上门的现象,应该带上医疗设备(有的卫生院B超、心电图、X光机医疗设备尘封好久甚至是锈迹斑斑)主动走进农村,流动门诊,提前介入,一方面不造成医疗设备闲置、医护人员技术荒废,另一方面又对基层患者做到早发现早治疗,避免小病酿成大患,有效缓解医保基金的支出压力。

  

3、医保软件应该增加一项人脸识别及指纹验证功能,方便广大农村留守的老人、儿童就诊,而且可以避免广大农村留守的老人、儿童担心遗失而将医保卡留滞在村卫生所、乡镇卫生院及由此引发的一些不合理的操作。

  

(二)长远治本的解决办法

  

1、补偿人次占参保人数比例蓼南乡卫生院不到长西岭村卫生所的十分之一,如此一方面乡镇卫生院医疗资源大量浪费,另一方面像长西岭村这样留守老人、儿童较多医疗需求量难以得到满意的解决,而随着社会经济的发展和人口的老龄化,广大农村的医疗需求会逐年上升,应尽早建立家庭签约医生服务制度。

  

2、在流动门诊基础上,以乡镇卫生院为主对广大乡村百姓进行疾病筛查和健康体检,建立家庭及个人健康档案,及时掌握第一手资料,为家庭签约医生服务提供有力支持。

  

3、村卫生所、乡镇卫生院(尤其是乡镇卫生院)应适时转换角色、扩大服务范围,积极探寻与养老机构和民政福利院合作,对失能老人、长期亚健康老人和农村留守老人、儿童等特殊群体提供特殊签约服务,拓展乡镇卫生院的业务范围,促进医疗基金的平稳运行。

  

4、今后中央及地方各级政府对乡村医疗事业投资方向应逐渐由住院、办公用房建设向便携、易转移的医疗设备及信息化、智能化数字设备转移,例如便携式B超、远程诊断系统等等,以便乡村家庭签约医生上门诊断和治疗。

  

综上所述,通过系列组合政策,充实乡村医生队伍,优化乡村医生结构,确保医保基金平稳运行,一定能做到克强总理所说的“小病能看,大病敢看”,让乡村百姓不会因病致贫、因病返贫,让医保和医疗政策为乡村振兴插上腾飞的翅膀。