崇仁县顺势而为织密医保基金风险防范网
来源:崇仁县医保局   作者:何小华   2018-03-20   点击:366   【关闭窗口】

     2016年全省开展了基本医疗保险基金审计,2017年抚州市委、市政府组织开展了全市医保基金政策落实情况监督检查。崇仁县医保局在对所发现问题进行全面整改的同时,借势发挥,顺势而为,深刻吸取教训,分析问题产生的原因,健全基金管理制度,强化内控机制。特别是结合省人社厅开展的基本医疗保险经办风险管理专项行动,落实风险管理基本要求,织密基金风险防范网。

    一是高悬政策法规利剑,通过震慑力防范风险。今年1月组织全县医保经办机构和县、乡、村三级定点医药机构先后共举办16期专题学习会。广泛而深入地学习贯彻省人社厅等8部门《关于印发<江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法>的通知》(赣人社发【2017】60号),省人社厅、公安厅《关于印发<江西省涉嫌社会保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法>的通知》和抚州市政府办公室《关于印发城乡居民基本医疗保险门诊制度暂行办法的通知》(抚府办发【2017】120号)等最新政策法规。在县城区定点医疗机构、乡镇卫生院、村卫生计生服务室所有的定岗医师中产生了一定的震慑作用,营造了遵规守法经营的良好氛围。在全县各级医保经办机构工作人员中深深植入了医保基金安全意识,增强了防范和查处挪用骗取医保基金行为的责任感。

    二是严格评估考核,通过协议约定防范风险。一方面,高标准开展准入评估。对符合申报定点条件的,按照自愿申请、开展评估、协商签约等程序规范操作,做到公开公正。2017年以来,共有15家医药机构提出申请,12家经评估达到标准纳入定点,3家经评估没达评定标准被淘汰,淘汰率达20%。另一方面,严要求进行年度考核。对已纳入定点的,结合日常监督进行年度考核。2017年底2018年初,利用1个月的时间,对全县161家定点医疗机构进行年度考核(对村卫生计生服务室采取抽样方式),着重考核其履约执行情况。坚决落实退出机制,避免一定终身。两年来,结合日常监督和年度考核,解除了3家定点医疗机构定点服务协议;近期利用半个月的时间,组织力量集中对全县26家定点零售药店进行年度稽核。重点对其药品进、销、存台账和帐物相符情况进行突击检查,并以检查情况作为与其签订2018年度服务协议的依据,有效地促进了定点药店规范经营。

    三是创新稽核机制,通过常态化监管防范风险。面对医保基金新的风险点,创新监管方式,压实监管责任,将监督检查日常化。首先,实行稽核分片包干制。成立5支监管队伍,把全县187家包括村卫生计生服务室在内的定点医药机构划为5片,分别由5个组负责监督检查。将监管对象联挂到人,将稽核责任落实到人。其次,打好稽核组合拳。丰富稽核方式,网络稽核、实地稽核、信函稽核、电话稽核“四轮”驱动,并结合智能审核系统加强监督管理;第三,做好借力稽核文章。密切与卫计、药监等行业管理部门和公安交警等司法部门合作,提升稽核成效。去年3月,通过与药监部门信息共享,依据其“撤销某药店GSP认证”的信息,责令该店进行了长达9个月的停机整改,直至其达标重新获得药监部门认证书才恢复执行定点服务协议;8月,对2例疑似不属于医疗保险报销目录范围内的不孕不育症病例但在医院却以慢性盆腔炎疾病进行治疗所产生的医疗费用共36534.37元,根据医疗专家会诊商讨的意见和有关政策规定,予以拒付。

    四是及时修编管理协议,通过提升政策执行力防范风险。为适应城乡医保制度整合的新形势,落实推进公立医院改革的新要求,根据医保基金风险管理存在的新特点,与时俱进,不断完善定点服务协议条文。针对定点机构的行业特点、服务能力和功能、服务对象不同,有区别性地将省市最新的有关政策分别融入与城区医疗机构、乡村医疗机构和零售药店所签订的服务协议,将健康扶贫、支付方式改革、单病种结算、异地就医直接结算等要求在新版服务协议文本中予以约定,使上级各项医保基金政策在协议执行中得到全面落实,切实保障医保基金安全。