关于印发《江西省2015年社会保险经办风险管理监督和评估工作计划》的通知
来源:   作者:   2015-11-09   点击:5532   【关闭窗口】

 

关于印发《江西省2015年社会保险经办风险管理监督和评估工作计划》的通知

赣社保中心发〔20158

 

各设区市、省直管县(市)社会保险经办机构:

为贯彻落实《社会保险法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》(劳社部发〔20072号)精神,加强社会保险风险管理,省中心制定了《江西省2015年社会保险经办风险管理监督和评估工作计划》,现印发给你们,请遵照执行。

                                

 

 

江西省社会保险管理中心

2015年58

 






江西省2015年社会保险经办风险管理

监督和评估工作计划

 

一、日常监督计划

1.时间:每月或每季20日前各级社会保险经办机构稽核部门派出工作人员对上月(或上季)本级社会保险业务经办情况进行抽查(具体监督办法可由各经办机构结合本地实际确定)。

2.2015年度日常监督重点参考(各经办机构可结合本地实际确定监督重点):

1)个人账户记账:核查个人账户历年记帐本金、利息计算是否符合逻辑关系,是否准确无误;核查系统中个人账户缴费记账数额是否与征缴部门发出的缴费计划、基金财务部门基金实际到账数值保持逻辑对应关系,有无擅自更改缴费基数、记账金额的现象;个人缴费基数变化或发生稽核补缴以往年度社会保险费,是否及时、准确更新个人账户缴费及记账信息;核查业务部门是否定期与参保单位或个人核对基本养老、医疗保险个人账户,重点核查退休人员医疗保险个人账户划入基数是否准确。

2)社会保险关系跨统筹地区转入、转出:核查转入转出材料是否齐全、是否符合转入转出条件;核查申请人的参保缴费凭证和《接续信息表》上记载的基本信息和账户信息是否一致;核查转移转出人员历年缴费工资基数、缴费年限、个人账户记账额信息是否准确、完整;核查业务经办环节是否按照规定程序办理转移转出手续。 

3)退休人员待遇审核发放:核查退休人员养老待遇核定资料是否齐全、程序是否健全、执行是否到位;核查养老金发放计划是否符合经办、审核、领导签字的程序要求,对用人单位养老金发放情况进行环比、跨年同期对比,重点核查部分养老金异常增长情况是否真实、准确;核查养老金直发后业务部门与金融机构、与待遇领取个人之间的各项经办操作是否符合内控管理规定,是否采取必要措施确保数据传输准确、安全。 

4)异地就医费用支付管理:异地就医是否有规范的审批手续,费用支付报销的有关资料是否真实、齐全并完整归档;医疗费用支付是否执行初审(录入)和复审(监督)、领导签字认可等程序;是否认真审核参保人享受医疗保险待遇资格和异地就医的条件、程序,确保参保人与受益人为同一人;对异地就医因外伤住院情况,是否进行了必要的第三方责任排除程序;是否采取有效措施严防异地就医用假发票或假费用清单套取医保基金行为;是否定期或不定期检查待遇核定经办情况,并做好监控记录;是否对已核定医疗待遇的情况进行抽查或回访,发现差错予以及时纠正。

5)定点零售药店管理:是否与定点零售药店签订服务协议并严格执行,协议签订手续是否齐全,程序是否规范,执行是否到位;是否建立与定点零售药店的月度对账制度,并及时反馈、处理相关情况;是否定期或不定期对定点零售药店进行监督检查,并做好监控记录;是否建立并执行异常情况处理制度,建立并执行对销售日用品、以物换药、串换药品、套现等重点违规情况及时处理的常态化业务。

6)工伤保险费用支付管理:是否严格执行工伤保险医疗待遇和非医疗待遇核定初审(录入)和复审(监督)、领导签字认可等程序;结算程序是否完备、资料是否齐全、手续是否依规、归档是否及时;对大额费用和有疑点的救治、检查项目及费用,是否建立会审制度;是否定期或不定期检查待遇核定经办情况,并做好监控记录,是否对发现差错予以及时纠正。

7)基金财务管理:核查基金管理部门是否与开户银行签定社保基金存储优惠利率协议,是否按优惠利率计息,确保基金的保值增值;是否建立业务、财务、银行自动对账制度,实现财务对账日清月结;基金支付业务是否匹配业务计划单据,支付结果是否与业务支付计划一致;二次以上支付业务是否与发放失败数据进行比对,确保二次支付信息为上次失败的支付信息后,财务才可办理二次支付处理。

8)数据信息管理:是否对数据的修改、维护等操作有明确的权限,坚持不相容岗位相互分离制度;业务、财务数据修改是否有业务、财务部门授权;数据修改记录和手续是否完整、合规,并定期存档备查;有关数据及相关资料是否及时备份,建立数据远程备份机制。

3.抽查方式:养老保险及医疗保险信息系统实时查询、档案室纸质档案查阅、实地问询等。

4.抽查程序:抽查相关记录;填写日常监督记录表;对发现的疑似问题经稽核部门负责人和分管领导签字后交予相关科室确认,确认没有问题的应提交书面说明,有问题的提交整改意见并落实。

二、风险管理检查评估计划

本次检查评估按照统一部署、分级实施、各级自查、上级抽查的方式进行。具体实施步骤和时间安排如下:

(一)各经办机构本自查阶段

830前完成。各级经办机构要抽调专人组成自查评估小组,制定本级自查评估工作方案,对本级风险管理制度和执行情况进行全面自查。

(二)各设区市经办机构抽查阶段

911020日前完成。由设区市社会保险经办机构组织对辖区内经办机构进行抽查,市对县区的抽查面不得少于30%。各设区市要按照检查评估方案要求,认真做好抽查工作记录,对发现自查不实的要重新核实,形成评估反馈意见,督促整改。

(三)各设区市经办机构总结汇报阶段

各设区市自查和抽查工作结束后,要结合本级自查和对下级抽查情况,汇总分析全市风险管理工作检查评估情况,形成年度检查评估工作报告,并与本级风险管理评估自查表一并于10月底前报送省社保中心稽核处。

(四)省社保中心抽查评估阶段

1111230完成。省社保中心按照工作部署,2015年拟对上饶市、鹰潭市社保经办机构进行风险管理检查评估,在评估工作完成后向被评估单位下达评估反馈意见。

(五)省社保中心总结评比阶段

2016年元月中旬前完成。省社保中心根据抽查情况和各设区市上报的检查报告,对全省检查评估情况进行总结汇总,起草全省2015年度风险管理检查评估报告报人社部社保中心,并对检查评估中发现问题的整改落实情况进行跟踪督办,按照绩效考核的要求对各地评估报告进行等级评定。